依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，吐鲁番市人民政府成立了新疆圣雄电石有限公司1·7灼烫事故调查组,市应急管理局、公安局、人社局、纪委监委、总工会和托克逊县人民政府及其相关部门负责同志为成员，在自治区应急管理厅的指导下，对该起事故进行了提级调查，并聘请2名化工安全专家参与事故调查。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过及原因，对事故人员伤亡和直接经济损失情况进行了复核确认。认定了事故性质和事故企业责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了整改意见和防范措施。

一、基本情况

(一)新疆圣雄能源股份有限公司

新疆圣雄能源股份有限公司(以下简称圣雄能源公司) 位于托克逊县阿乐惠镇。2006年在吐鲁番市注册成立，统一社会信用代码xxxxx，法定代表人：陈勇江，注册资本xxxxxx万元。经营范围：煤炭批发经营，电石生产、销售，硫酸、盐酸、水合肼、液氯、液碱、片碱、次氯酸钠批发，矿产资源项目投资;煤化工、盐化工系列产品的加工制造和销售，聚氯乙烯、树脂、烧碱、建材生产销售等。自2008年开工建设，2013年初步完成煤、电、盐和化工项目建设。2015年9月中泰集团持有圣雄能源公司xxxx的股份，成为第一大股东，是圣雄能源公司的实际控制和运行管理方。其余xxxx股份，分别由xxx家股东持有，均不参与圣雄能源公司安全生产管理工作。2016年4月，圣雄能源公司按照产业链模块拆分为圣雄能源、圣雄氯碱、圣雄电石、圣雄水泥、圣雄焦化、同泰煤业和同泰矿业七家子公司，拆分后各公司按照独立法人运行模式管理。

(二)新疆圣雄电石有限公司

新疆圣雄电石有限公司(以下简称电石公司)位于托克逊县阿乐惠镇。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一类子公司，统一社会信用代码xxxxx，法定代表人：王明武,注册资金xxx万元。经营范围：电石、石灰项目投资，房屋租赁，化工产品(危化品除外)、机电产品、金属材料、建筑材料销售，仓储服务，电石、石灰的生产和销售，进出口贸易。2019年5月完成了安全生产许可证变更，证照编号：xxxx。许可范围：xxxxxxx，有效期为2019年5月9日至2022年5月8日。

(三)电石公司电石三车间

电石三车间负责9#、10#、11#、12#四台电石炉安全生产管理。9#、10#电石炉共用1个中控室，11#、12#电石炉共用1个中控室。2020年1月7日，电石三车间9#电石炉发生事故后停炉，其余电石炉正常生产。

(四)9#电石炉现场情况

9#电石炉为密闭式、圆柱形、固定埋弧炉，设计能力为7.5万吨/年，变压器容量11000kva，电极直径1350mm，电极极心圆直径3580mm，电极形式为自焙电极，炉壳外直径φ9600mm，炉壳高度h=4800mm，炉膛深度h=2900mm，炉盖(总高度)h=1080mm;一相电极组合把持器组数14组。为保证电石炉正常运行，防止电极高温烧损炉体，炉体采用循环水冷却换热方式保护。

2018年2月，电石公司在9#电石炉净化烟道安装了d641h-16c 水冷蝶阀，蝶阀位于电石炉炉盖以上11.77米处。主要参数：气动水冷式高温蝶阀、工作压力为0.6mpa、公称直径为600mm 、工作温度e;800℃、工作介质为热空气、蒸汽、火气。水冷蝶阀冷却水进水管道直径为φ320mm，正常运行时循环水压力约为0.35mpa，采用双水冷式，内腔和轴通水冷却。该蝶阀直通电石炉内，一旦蝶阀内腔发生漏水，泄漏的水会沿烟道流入电石炉内。事故发生后，现场拆检发现蝶阀上有可见裂口，长约100mm,宽约20mm，泄漏点处于内腔部位。

二、安全生产组织机构设置及安全生产管理现状

(一)圣雄能源公司安全管理机构设置及人员分工情况

圣雄能源公司党委书记、董事长、总经理陈勇江，兼任圣雄氯碱厂党委书记、董事长、总经理，为圣雄能源公司第一责任人;王明武，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管电石公司，负责电石公司全面安全生产工作;李庆，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管圣雄水泥厂，负责圣雄水泥厂全面安全生产工作;陈江，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管圣雄火电厂全面安全生产工作。圣雄能源公司下设安全环保部、机动处、生产技术处等职能部门，负责对圣雄黑山煤矿、圣雄火电厂2个实体企业开展业务监管检查和协调工作，对陈勇江负责。

(二)电石公司安全管理机构设置及人员分工情况

1、电石公司安全管理机构：电石公司于2019年1月14日成立了安全生产环境保护委员会(以下简称安委会),是安全生产环境保护工作的决策和管理机构。下设安全环保处，配备了10名专职安全员(电石公司称呼为安全专工)，车间配备了19名专职安全员。

2、管理人员安全职责分工情况：电石公司党委书记、董事长、总经理王明武任安委会主任，总经理助理朱仰勇任安委会副主任，其他副总经理、总经理助理、职能处室、各车间(中心)主要负责人任安委会成员。

(三)电石公司安全生产管理运行模式

1、安全管理运行模式：安全生产管理工作采用公司级、车间级和班组级三级分级管理方式;风险辨识方式及频次为定期辨识与不定期辨识相结合的方式进行。安全生产事故隐患治理采用分级负责制。其中公司级的隐患，由电石公司专业主管部门组织整改治理，并报电石公司安委会备案;车间级的隐患，由车间负责人组织整改治理;班组级隐患，由班组负责人组织整改治理。对于整改治理难度较大，需进行安全条件论证、制定整改方案、增加资金投入的高风险隐患，由隐患所属部门报上一级主管部门协助整改。

2、领导值班和车间班组运行现状：电石公司值班实行领导带班制，值班时间为当日8:00-次日8:00;处室及车间安全管理人员实行值班巡检制，倒班时间为8:30-20:30-8:30。班组生产运行施行四班三倒、8小时工作制，每班11人，包括值班长、班长各1人，实行跟班制。班组按甲、乙、丙、丁编号顺序上班，班组倒班时间为8:30-16:30-0:30-8:30。

三、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2020年1月7日14：00，丁班9#电石炉中控工古丽努儿·吾买尔发现1#和3#电极埋入有点浅，向代理值班长闫国强汇报，经其同意后将负荷降至22档21800kva。

16：04,发现9#电石炉有红料、烟雾从炉门位置向外溢出，炉压超过100pa，直排烟道自动打开，古丽努儿·吾买尔立即按了急停按钮，停止向电石炉变压器供电。在同一中控室10#电石炉中控工陈芳，立即将9#电石炉发生的情况，通过对讲机报告了丁班代理值班长闫国强、电石三车间主任助理王乾顺和生产调度梁涛。闫国强接到报告后，立即到中控室了解情况，紧接着到9#电石炉5层对直排烟道放散现场进行检查，确认直排烟道已全开。

16：13，王乾顺、闫国强到9#电石炉二层平台打开6个炉门用手电筒照射进行炉膛检查，经目测未发现炉内状况异常，但发现电石炉2#炉门盖上的冷却水管漏水，决定进行漏点焊接维修。之后，由王乾顺办理焊接票单，同时安排电石三车间保全工(企业习惯性称呼维修工为保全工)何乃强准备对2#炉门盖上的冷却水管漏水点进行焊接处理。

16：15,电石三车间技术员马国栋联系化验员罗天龙进行了动火区域气体分析。

16：20,安全员谢兴会确认气体检测合格，制作了检修作业活动风险分析表，开具了动火作业票，王乾顺在申请人、安全措施落实人栏签字，电石三车间副主任孙学东在作业批准人栏签字，之后孙学东、谢兴会先后离开9#电石炉。

16：30,甲班上岗接班，丁班下班。

16：38,甲班中控工杨启帆根据电石公司电石炉操作规程要求，对9#电石炉电极进行3次上下移动。

16：44，保全工何乃强用手推车将电焊机等维修工具运到9#电石炉二层平台。

17：18，安全环保处安全专工苏军红在接到王乾顺通知后到达9#电石炉二层平台，查验相关票据并签字。

17：20，何乃强开始对2#炉门盖上的冷却水管漏水点进行焊接，监护人为甲班巡检工何高龄。

17：24,焊接完毕后，何高龄开泄漏水管的阀门进行试漏，发现有继续漏水现象，17：29,再次进行焊接。

17:31，9#电石炉发生喷料，现场的生产技术处主任工程师许成、生产调度梁涛、安全环保处安全专工苏军红、电石三车间主任助理王乾顺、电石三车间保全工何乃强、电石三车间9#电石炉甲班巡检工何高龄被灼烫，二层平台出口处的常务副总经理陈利斌受到气浪冲击。

(二)应急救援及善后处置

事故发生后，1月7日17：41，王明武安排公司急救车将梁涛、何乃强送往托克逊县人民医院，许成、王乾顺、何高龄、苏军红4人由厂区直接送往乌鲁木齐市煤矿医院进行救治。

1月7日17：45，王明武拨打了120急救电话，托克逊县人民医院急诊科接到电话，立即安排120救护车前往电石公司。

1月7日18：07，梁涛、何乃强2人在途中被120救护车接到托克逊县人民医院急诊科进行了紧急救治。

1月7日20：30, 托克逊县人民医院因不具备治疗烧伤人员能力，将上述2人转往新疆医科大学第一附属医院救治。

1月8日9：10，托克逊县应急管理局接到电石公司的事故报告。

接到事故报告后，托克逊县分管领导和县应急管理局、吐鲁番市应急管理局、自治区应急管理厅、吐鲁番市人民政府分管领导先后赶到了事故现场。自治区应急管理厅副厅长买买提·阿不都热衣木同志作了工作安排：成立市级事故调查组，尽快查明原因，对责任单位、责任人提出处理意见，应急管理厅调查评估和统计处、危化处给予支持;全力抢救伤员，做好善后工作;保护事故现场，保存相关视频记录等数据资料;立即停止所有检维修作业，消除隐患，防止发生次生事故;中泰集团在吐鲁番市所有企业要立即进行安全大排查。

根据自治应急管理厅的工作要求，市委常委、常务副市长肖建武同志在现场进行了部署：一是市应急管理局立即牵头成立市级事故调查组，并要求市公安局、人社局、纪委监委、总工会等相关部门人员立即赶赴事故现场参与事故调查工作;二是要求企业全力救治伤员，同时积极做好伤者家属安抚工作;三是要求全市范围内各类企业要举一反三，全方位再次开展隐患排查治理工作;四是做好舆论管控工作，防止不良炒作行为的发生。

四、事故伤亡和经济损失

事故造成2人死亡、4人重伤，直接经济损失622.94万元。

五、事故原因和性质

(一)直接原因

9#电石炉净化烟道水冷蝶阀存在椭圆形裂口，尺寸为20mm×100mm。裂口漏水沿净化烟道流入电石炉内，遇石灰粉板结，形成积水，塌料后积水遇炉内高温熔融物料，瞬间汽化，体积迅速膨胀，压力迅速增大，致使大量高温物料迅速从炉盖下的炉门分别喷出，造成9#电石炉二层平台6名作业人员当场受灼烫。

(二)间接原因

1、圣雄能源公司作为电石公司实际投资方，履行安全管理职责不到位，主体责任不落实，只投资不管理，没有落实三个必须(三个必须：管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全)，没有督促电石公司落实安全生产责任制。没有对电石公司开展的《危险化学品领域安全生产集中整治工作》进行检查。

2、安全管理制度和操作规程不完善，执行不到位。电石公司没有制定水冷蝶阀的维护保养和检修标准，现有设备点检、动火作业、定修等安全管理制度内容不全。开展本次检维修工作时，没有按照动火作业票工作流程开展逐项审核工作，没有按照检维修安全管理制度开展风险隐患辨识，在没有及时发现水冷蝶阀是主要漏水点的情况下开展维修作业，从而酿成了事故。

3、对水冷蝶阀漏水导致事故的严重性认识不足。企业采用水冷方式对电石炉进行降温，将h2、o2含量作为判定有水进入电石炉内的唯一标准，炉压参数只设定了正常炉压监控数值，不能全面反映存在漏水情况真实炉压，在这种情况下，企业没有将水冷蝶阀作为重点漏水隐患部位实施管控，水冷蝶阀于2018年2月安装投用至事故发生时，企业没有进行检查、维护、保养，最终因漏水流入电石炉造成喷料事故。

4、教育培训工作不到位。未严格按照计划开展教育培训工作，培训内容实效性差，缺乏针对性，没有按照岗位特点开展培训工作，特别是涉及风险隐患分析能力培训，造成员工、车间和公司管理人员风险隐患辨识和分析能力不足，对电石炉可能存在的事故故障和事故状态不清楚，不能有效处理问题隐患。本次事故发生前，电石炉因喷料紧急停车后，没有按照检维修相关规定进行风险隐患辨识，直接采用打开炉门、用手电筒靠近炉体用目测方式检查电石炉内漏水情况，主要漏水隐患点勘察错误。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，新疆圣雄电石有限公司电石三车间9#电石炉喷料灼烫事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故单位及相关责任人员的处理

(一)免予追究责任人员

王乾顺，中共党员，电石三车间主任助理,对事故的发生负有直接责任，鉴于于2020年2月7日死亡，决定免予追究其责任。

(二)对事故单位的处罚

1、对电石公司的处罚：

(1)电石公司对此次事故的发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，给予电石公司50万元的罚款。

(2)对电石公司存在的其他违法违规行为，给予60万元的罚款。

2、对圣雄能源公司的处罚：对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，给予圣雄能源公司50万元的罚款。

(三)对事故责任人的处理

1、陈勇江，中共党员，圣雄能源公司党委书记、董事长、总经理。给予党内严重警告处分，处18万元的罚款。

2、王明武，中共党员，电石公司党委书记、董事长、总经理、法定代表人。给予党内严重警告处分，撤销其与安全生产有关的资格，处36万元的罚款。

3、陈利斌，中共党员，电石公司党委委员、常务副总经理。给予党内严重警告处分，暂停其与安全生产有关的资格，处12.6万元的罚款。

4、聂玉海，中共党员，电石公司党委委员、副总经理。给予党内警告处分，处12.6万元的罚款。

5、朱仰勇，中共党员，电石公司总经理助理。给予党内警告处分，处8.4万元的罚款。

6、李尕丙，中共党员，电石公司总经理助理兼生产技术处处长。给予党内警告处分，处9.6万元的罚款。

7、其他人员。责成电石公司按照企业内部管理规定，对事故发生负有责任的电石公司安全环保处处长李长厅、电石公司机械动力处处长李建海、电石三车间主任张闯、电石三车间副主任孙学东作出处理。

七、事故防范措施

为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，针对新疆圣雄电石有限公司1·7电石炉喷料灼烫事故暴露出来的突出问题，提出以下防范措施：

(一)圣雄能源公司作为电石公司全资投资方，必须切实履行对电石公司的安全生产监督管理工作，要将电石公司安全生产工作纳入到圣雄能源公司安全生产管理体系一并进行管理。要健全圣雄能源公司与电石公司之间的安全、生产、技术管理机制，明晰权、责关系，构建完整的安全生产主体责任体系、安全标准化体系和技术支撑体系，形成工作合力，及时消除电石公司安全、生产、技术等管理工作中存在的事故隐患。

(二)电石公司要健全安全管理制度、岗位责任体系，以落实安全生产管理规章制度为抓手，认真检视电石公司、车间、班组涉及安全生产管理各类制度，对标找差，堵塞制度漏洞，特别是涉及设备点检、维修维护、动火作业等管理制度漏洞。要把安全生产工作和绩效挂钩，采用切实可靠的手段保证制度落实。

(三)电石公司要针对设备和工艺技术管理存在的缺陷，明确设备运行、维护、保养、分类和安全管理责任分工，突出企业安全生产管理主体责任落实。要制定电极、炉衬等重要工艺设备和元器件检查标准，制定电极操作标准和规范制度要求。要采用先进装备和先进手段有效检测炉压，准确显示喷料等异常情形下真实压力变化情况，发现生产工艺中存在的不安全因素，及时采取可靠措施消除隐患。

(四)要牢固树立安全第一、预防为主、综合治理的理念，做好隐患排查治理工作。要开展自基层岗位到董事长、总经理的全过程、全员风险隐患辨识工作，编制风险隐患台账，做好风险隐患等级分类，实行分类管理。要督促落实高风险等级作业和高风险部位的安全管控措施，对包括净化烟道水冷蝶阀在内的固定设备要定期进行检查、维护、保养。

(五)要严格按照培训计划开展培训工作，培训内容要有针对性，要按照岗位特点开展培训工作，特别是涉及风险隐患辨识能力培训工作，提高风险隐患辨识和分析能力。要如实告知每个岗位存在的风险，要提高自保互保能力，特别是在危险区域开展作业时，要按规定严格控制人数，确保安全。

9.1事故调查报告篇2

称:_____________________________ _____________________________

填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________

填报时间:二0 年月日

填写说明:

1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。

2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和gb6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。

3、报告书中各项如填写篇幅不够，可另行附页。

4、事故类别按gb6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。

5、事故原因分析和事故责任划分按gb6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。

6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：市建七公司4.16高坠重伤事故。

7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。

例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：s03gw06

8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂

八、附件目录

1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片; 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告; 3、目击证人、事故责任者询问笔录

4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同(或承包合同)

6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料; 7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料; 8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。

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9.1事故调查报告篇3

一、水上交通事故概况

20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与2009年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。

其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

二、水上交通事故特点

（一）沿海货船事故多

辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

（二）事故水域分布

今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。

（三）触损事故多

全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。

（四）事故发生时间相对集中

按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。

（五）等级以上的事故比率明显增加

今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

三、水上交通事故分布情况

（运输船）

四、事故原因分析

从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。

（一）主观原因

船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：

1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶

船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选择安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。

2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域情况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。

3、桥梁业主安全意识淡薄

随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

4、船公司没有正确履行管理责任

船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。

（二）客观原因

航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在一定的因果关系。

五、安全管理建议和对策

针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。具体建议如下：

（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练

船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。

2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。

4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

（二）继续加强运砂船管理

今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:

1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护能力。

3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道情况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。

4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

（三）改善通航环境，提供优质服务

辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：

1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。

3、在目前情况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。

5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。

（四）严格船舶机械设备的检查和保养工作

航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。

（五）加大对船公司行业管理

目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮助公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。

9.1事故调查报告篇4

依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。

一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度

（一）我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定

我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则―不同责任的不重复负担即互相抵免原则；对并行立法思想的体现，最早见于20xx年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全生产法》第48条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20xx年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。

20xx年5月1日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（续一）》（征求意见稿）中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持；劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。

（二）对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧

对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。

二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析

（一）工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任

界定工伤事故赔偿责任性质的目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的`处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。

然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。

强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。

（二）工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能

“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错（过失）造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等；或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业；以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。

9.1事故调查报告篇5

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

9.1事故调查报告篇6

xxx：

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。

xxx

20xx年x月xx日

9.1事故调查报告篇7

工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

工伤事故调查和分析

轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

写出事故调查报告。

工伤事故处理和结案归档

由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故三不放过。

对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

9.1事故调查报告篇8

xx时xx分左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，xx人，现年26岁，在xx打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

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