工程合同协议书模板5篇

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随着社会的进步,我们接触到合同的机会越来越多了,不管写什么类型的合同,我们都要依据自己的权益进行思考,职场好文网小编今天就为您带来了工程合同协议书模板5篇,相信一定会对你有所帮助。

工程合同协议书模板5篇

工程合同协议书模板篇1

发包单位(以下简称甲方)

承包人: (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规,遵循平等自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本工程承包事项协商一致,签订本合同。

第一条:工程概况

湖畔护坡工程承包项目发包给乙方,包工包料施工,湖畔护坡全长按 米计算。

第二条:施工方案

1、护坡

(1)基底宽 米,厚 米,自下而上慢慢收至高度为 米,受力部分需冷拉丝砖带,外墙做磋沙(水泥标号为42.5,砖要好质量的青砖或红砖)。

(2)拆除厕所旁房屋三间,作进出路。

(3)完工后做围墙10米左右。

(4)墙与岸间的空隙用泥土夯实,并在墙上加适量的漏水管。

第三条:合同工期

1、经双方协商确定,工程期为 日,暂定于自 年 月 日起至 年 月 日止,具体开工时间由甲方下达开工令后方可开始施工。

2、若施工过程中发生人力不可抗拒的情形,或甲方要求乙方暂停工作,工期相应顺延。

第四条:价格及付款方式

1、工程总承包价为 元。

2、上述总承包价为包干价,包含本合同所有工作内容,包工包料及其它一切费用(包括拆房,打围墙),甲方无需再向乙方支付任何费用。

3、付款方式:竣工验收后付 元,除总金额的百分之五质保金外,剩余部分 付,质保金一年满后付清(时间按验收合格之日起计算)。

第五条:甲方义务

1、按合同向乙方拨付工程款。

2、帮助协调施工现场的临时用水、用电等事宜。

第六条:乙方义务

1、承包人负责对工程质量、进度、安全等进行监督检查,处理日常相关事宜,确保本工程施工的安全稳定。

2、承包人必须自行完全本合同工程,不得转包他人。

第七条:施工安全

承包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全标准组织施工,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。凡在施工过程中造成事故的责任和因此发生的费用,均由乙方承担。

第八条:验收

工程竣工验收应以《施工方案》和《质量验收标准》为依据。如验收不合格,乙方应负责无偿返工。

第九条:违约责任

1、甲方应按本合同约定及时支付工程款,若有逾期,甲方应向乙方支付违约金(按应付金额的银行同期贷款利率计算支付利息)。

2、因非甲方原因、人力不可抗拒的原因,乙方未按期完成工程内容,每逾期一日,乙方应向甲方支付本工程总金额百分之一的违约金;逾期超过十天,甲方有权单方面解除合同。

第十条:其它

本合同于 年 月 日由双方在 签订,自双方签字或盖章后生效,一式 份,上方各执一份,上交 份。

发包单位(甲方)(盖章)

授权代理人(签字或盖章) : 联系电话:

承包人(签字或盖章): 联系电话:

年 月 日

工程合同协议书模板篇2

甲方:(以下简称甲方) 乙方: (以下简称乙方)

依照中华人民共和国《合同法》、《建筑法》等相关法律法规、遵循平等、自愿、公平和诚信信用的原则,双方就本建设工程总承包施工事宜进行协商,达成共识,订立本协议,以资共同遵守执行。

一、工程概况:

项目名称: 工程地点: 工程内容: 资金来源: 工程面积:

二、工程承包范围及承包方式

承包范围:施工图纸范围内的全部项目工程。

承包方式:包工、包料、保质量、工期、安全生产、文明施工。

三、合同工期

双方约定:本工程开工日期为 20xx 年 月 日,竣工日期为20xx年 月 日,有效工期为 600 天。

四、质量标准 工程质量标准:合格。

五、结算方式、付款方式

1、结算方式

(1)本工程与其全部变更签证结算时定额套用20xx宁夏回族自治区建设工程造价计价依据:《建筑工程计价定额》、《装饰装修工程计价定额》、《安装工程计价定额》、《建设工程费用定额》,其他费用按国家及自治区有关文件规定执行。材料价差按施工期间宁夏造价管理站颁发的《宁夏建材》信息文件分期进行划价调整,材差文件中未列材料(或暂定价部分)价格按发包人和承包人认可的实际价格调整。

(2)工程取费标准:该项目工程类别按定额站核定为准,企业类别按本施工企业类别计取。

(3)项目工程90%用现金结算工程款,房屋抵顶不超过工程造价的10%。

(4)甲方应在工程竣工之日起60个工作日内完成工程结算,否则视为认可乙方所做的单方结算,相关各方审定签字之日气1个月之内支付到工程结算款的95%,留5%做为工程保修金,保修期满一次性付清。

(5)甲方切除项目:土方、护坡、降水、电梯、消防、通风、空调及制冷机组。

2、付款方式

(1)本工程款的支付形式:现金及房屋抵顶付款共计95%(工程保修费5%,工程保修期满一次性付清)。

(2)承包人签订施工协议后,发包人开始土方开挖三日内,承包人向发包人交纳工程质量保证金300万元。质量保证金到甲方指定账户后,甲方向乙方以书面形式告知进场搭建临时设施及施工前的准备工作。若不按约定时间交纳质量保证金,视为违约,本协议自行解除。

(3)工程付款结点:第一结点地下钢筋混凝土结构施工到±0.000后支付至已完成工程形象进度的70%;第十层、第十八层钢筋砼结构施工完毕支付至已完工程形象进度结算价款的70%;装饰装修工程按月进度的70%支付工程款;多层主体封顶,按月进度款的70%支付。工程达到竣工验收合格后,在办理竣工验收备案各类手续之前,甲方将工程款支付到已完工程量的90%。

(4)付款形式:主体封顶后按月进度支付,承包人每月25日提交已完工程量的付款申请书交监理和甲方代表审批后,发包人于次月8日前支付工程形象进度款的70%,拨付工程款时,承包人需提供农民工工资发放表。

(5)20xx年度能达到三个月施工期的,地下室必须到±0.000,发包人因工期时间不足,致使乙方20xx年度不足三个月施工期限的,甲方应付给乙方70%形象进度款,若付款不到位时,甲方按年息10%向乙方支付违约金。

(6)乙方停工放人时,涉及农民工工资问题,甲乙双方协商解决。

(7)工程竣工结算完,甲方不能按合同要求按时按比例支付工程款时,甲方应承担由此给乙方造成的一切经济、法律诉讼等损失,并按年息10%支付违约金。

六、其他约定

1、工程质量必须达到合格标准,质量标准的评定以国家或行业的质量检验评定标准为依据。经建设方、监理方、甲方认可;因乙方原因造成工程质量达不到约定的质量标准,乙方应承担全部责任及经济损失。

2、在施工过程中,乙方所发生的一切债权债务由乙方自行承担。乙方应将甲方支付工程款优先发放农民工工资,不得拖欠。

3、乙方不能将本工程转包、倒卖。一经发现,乙方无条件退出,协议终止,所造成的损失及法律责任均由乙方承担。

4、乙方在施工期间,出现安全、质量事故等全部自己解决。造成的一切经济损失及法律责任由乙方承担,甲方不负任何责任。

5、文明施工,现场维护由乙方负责。

七、约定条款

1、乙方进入施工现场完成相应的工作量后,用于本项目的钢材、商品混凝土由甲方提供担保。

2、协议中的抵房达到预售条件时,根据乙方需求(住宅房或商业房),甲、乙双方签订抵房协议书,按挂牌价每平米降低100元抵顶工程款。

3、施工许可证办理后进行工程备案,订立工程合同,建设工程合同的各项条款均以本协议为准,办理工程备案发生的费用各自承担相应的费用。

4、协议第五条第二款第二节中交纳的质量保证金,按照协议第三条约定的进场时间未能进场施工,予以返还。乙方等待甲方项目启动另行进场。若甲方另行发包给其他施工单位,应视为合同欺诈。

5、乙方承接的项目工程分项工程分包,条件价位同等时,优先安排使用甲方推荐的分包队伍。

6、质量保证金的退付:工程施工至主体封顶退50%,装饰工程完成,竣工验收合格后退50%。

八、争议的解决

协议履行过程中发生的争议,双方友好协商解决,协商不成时,任何一方均可向工程所在地人民法院提起诉讼。

九、协议生效、分数

本协议甲乙方双方法定代表人或委托代理人签署并加盖公章,按合同第五条2.2条之约定质量保证金到甲方指定账号后生效。本协议一式捌份,甲乙双方各执四份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

工程合同协议书模板篇3

甲方

乙方 立合同单位:

以下简称

甲方根据施工需要,现将烈士陵园东侧地块瓦工工程劳务分包给乙方施工,根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装工程承包条例》以及甲方与业主签订的《建设工程施工合同》,经双方协商一致,签订本合同,共同遵守。

第一条、工程名称:烈士陵园东侧地块( )楼工程;

第二条、分部项工作内容: 临设、文明工地建设、生活区卫生(含厕所)及图纸内的工程量。

第三条、承包方式:劳务单包。

第四条、工期

开工日期:临设开始

竣工日期: (具体结合土建总包的进度要求)

第五条、质量

质量目标: 合格,一次验收通过 。

第六条、合同价款:按实结算,(暂定,具体以结算为准)。

第七条、甲方工作

1. 工程开工前提供一套施工图纸给乙方,交代工作范围,进行分部项工程技术交底及安全技术交底。

2. 甲方编制工程施工计划,便于乙方进行劳动力的安排。

3. 对乙方施工的分部项进行质量监督、验收。发现质量不合格,有权指令乙方进行返工,质量标准按建筑规范及施工说明书(或施工交底)。

4. 负责对乙方在工程质量、进度、安全等生产工作上的检查、指导和督促。

5. 提供必要的临时设施和食堂搭伙的方便。

第八条、乙方工作

1. 乙方在开工前组织有关人员学习审阅图纸,参与图纸会审,做好施工前的准备工作。

2. 组织技术良好,有一定安装工程施工经验的工人进场施工,特殊工种提供操作证。

3. 负责现场乙方所有参与施工的人员的管理工作。

4. 参与甲方与业主、土建及其他单位在施工过程中的组织协调工作,同时根据进度要求按时完成施工任务,并对施工质量负责

5. 服从甲方的工期、质量、安全、材料、现场文明、综合治理等各方面的管理并不得违背。

6. 本工程的所有施工机械由乙方负责,但大型设备的吊装设施另行考虑。

7. 乙方人员的食宿由甲方提供食堂和宿舍,原则上人员不得私自离开工地,乙方人员私自离开工地后发生的交通事故等意外人身伤害甲方不承担任何责任。

8、乙方在工程开工后不得以任何理由私自停工或中途离场,私自停工或中途离场所带来的所有损失将由乙方承担(于劳务费中扣除);中途离场者前期产生的劳务费用在离场时只结全部费用的50%。乙方私自停工或退场的,下一进场方合同价高出本合同价的部分、因此延误工期产生的一切费用等于结算费中扣除。

9、尊重业主,监理,总包单位及甲方等施工管理人员。

第九条、结算办法及支付方式

1、以建筑面积计算,单价为 68 元/m2;减少部分以定额所含人工费扣除;

2、支付方式

支付方式如下: 每月付发施工人员生活费1000元/人,费用(当年产生的劳务费)余额年底结算 。

第十条、各项管理规定

为保证工程生产进度、质量、安全、现场文明、综合治理等的正常进行,实行费用与工期、质量、安全等方面的挂钩,具体办法如下:

1. 工期方面

1) 乙方必须结合总包的实际进度,在甲方的组织安排下,保证充足的劳动力,与总包、其他相关专业相互配合,确保自身进度的正常进行,同时,不能影响总包及其他相关专业的进度。

2) 如若乙方原因,造成工期拖延,或影响其他相关专业而造成损失,甲方有权根据实际损失,向乙方索赔;

3) 如若乙方不按质量要求和甲方进度计划完成任务,甲方有权另行安排人员施工,工程量按实从乙方工程总量中扣除,劳务单价按劳务总价的平均单价确定,乙方应积极配合,不得阻挠,以确保工程总工期的实现。

4) 若由于工程总合同的需要,造成安装工期的顺延或提前,乙方无条件服从,并保证自行合理调整劳动力。

2. 质量方面:

1) 乙方必须严格按施工图、国家现行施工规范和验收标准的要求进行施工,并严格按甲方专业施工员的工程技术交底的要求施工,不得以任何理由和借口采取其他方法。如果有好的建议或其他方法,应先向甲方专业施工员建议,经同意后方可实施。

2) 乙方施工部分必须确保一次合格验收,如由于乙方原因不一次合格或管理混乱等造成的质量问题、工期延误及影响甲方声誉等,乙方必须整改并承担由此造成的返工损失(不仅包括乙方损失的部分,还包括甲方损失的部分)。

3. 安全方面

1) 甲方对乙方进场人员进行三级安全教育,认真对班组人员进行安全技术交底。未经安全三级教育者,不得入场施工作业。乙方应认真遵守有关施工安全操作规程,认真对班组人员进行安全技术交底。乙方必须采取必要的措施确保施工安全,若因乙方违章造成安全事故或因安全事故引发的后果和责任,均由乙方承担。

2) 乙方必须选派身体健康(无妨碍施工作业的疾病,符合《劳动法》规定的人员(工人最低年龄不得小于18周岁)且能适应高空夜间作业的施工人员进场,若因乙方自身疾病等原因,在现场施工中突然发病及因此引起的全部后果和责任,均由乙方承担。

3) 施工中乙方人员必须严格执行甲方的各项管理,服从甲方安全管理人员的监察。

4) 对于乙方施工中造成的安全隐患及事故,由此造成的整改费用或损失由乙方负责;

4. 现场文明方面

由于甲方需要积极配合总包方创建现场文明工地,因此,乙方必须做好现场文明工作,严格按省级文明工地的管理要求进行,做到当日做当日清,工完料清,场地净。甲方可随时通知乙方做好迎接检查的准备工作,直至整改到符合甲方要求的标准为止。确保本工程在南通市级文明工地验收中一次性通过。

5. 综合治理方面

1) 故意损坏或拆除安全设施的,每发现一处罚款200元。

2) 故意危害工地安全,罚款1000元,形成危害结果的,将依法追究其刑事责任。

3) 施工区内乙方不得随意将家属与子女带入,非施工人员不得入内。

4) 严禁上班时间喝酒和酒后上班,发现须责令其不得上班,并罚款1000元/人。

5) 在工地场严禁赌博,发现后将处于100元/人次。

6) 在施工期间,严禁打架斗殴。如发生,甲方将对乙方处于500—20xx元的罚款,另责令其限时退场,如造成严重后果的,将依法追究刑事责任。

7) 乙方人员如有盗窃公共或他人财物的,发现一次,除给予200—1000元的罚款外,还将其退场,并可依法追究刑事责任。

8) 施工作业现场工作期间,必须穿戴后工作服,严禁穿拖鞋、高跟鞋、不利于安全的其他鞋类,严禁打赤膊,穿背心上班,发现一次罚款50元。

9) 对已完成的产品(不管是自己的还是他人的),都应加以保护,如发现乙方损坏,视情节轻重给以修复或赠偿并承担全部责任。

10)夜间施工应尽可能降低噪声,如发现故意敲打钢管或大声大叫,发现一次处于50—100元不等的罚款。

11)每次罚款在劳务费中当扣。

第十一条、其它条款

1. 双方代表

甲方派 同志为现场代表,乙方派 同志为现场代表,相互协作并履行本合同。

2. 合同的份数

本合同正本一式两份,双方各执一份,副本一式陆份,双方各执三份。

3. 合同的生效

本合同双方签字后生效。

合同生效后,除合同约定的外,任何一方不得擅自变更或解除,如需变更或解除,必须经双方协商一致后订立书面协议,如若违约,由责任方承担违约责任。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

工程合同协议书模板篇4

发包方:_________公司 (简称甲方)

承包方:_________公司 (简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就_县__建筑工程施工的劳务人工费、文明施工、施工管理、设备机械费用等事项协商一致,订立承包协议如下。

一、工程概况

工程名称:_县 _建筑工程

工程地点:_县

工程规模:总建筑面积:约 ㎡

承包内容:施工图(含散水沟)以内的劳务人工费、机具、文明施工、施工管理、设备机械、架料模具及其辅助材料等一切费用(详尽内容见乙方投标预算标书)。

二、合同工期

施工工期: 个月,即: 年 月 日开工, 年 月日完工。除基础超深,重大设计修改,人力不可抗因素及室外附属工程外,双方不得更改工期,若需延长工期须经甲方主管负责人签字同意。

三、工程质量

工程施工质量等级标准为:达到合格,力创优良。并保证达到:(1)按设计施工图和甲方以及业主要求施工,施工执行标准按《建筑工程施工质量统一验收标准》gb50300—20_以及相关配套的现行国家规范标准;(2)分户检测合格:即房间几何尺寸、层高均符合设计,偏差值小于规定误差值;(3)实体检测合格:即设计梁板柱几何尺寸、钢筋位置、砼保护层厚度,偏差值小于规定误差值。所完成工程质量不合格,以及由于乙方使用材料引起后续施工出现质量问题的返工等,所有损失均由乙方承担。

四、工程费用计算

1、施工图(含散水沟)以内的施工作业劳务人工费、机具、文明施工、施工管理、设备机械、架料模具及其辅助材料等一切费用,乙方以施工设计图建筑面积和乙方投标预算标书一次性_万元总承包包干;

2、因设计施工变更须增减工程量,另行据实计算(按清单报价方式进行签证)。

五、工程款支付

1、为确保工程施工履约能力,乙方必须交纳 万元履约保证金,签订本协议时缴纳,双方约定,工程施工完毕时退还;

2、工程款先由乙方自行垫支,甲方按主体工程施工进度预支工程施工进度款,具体支付时段为:完成主体工程量的50%时支付已完工程部分的%,主体工程全部完工时累计支付达到 %,主体验收合格后,累计支付达到%,装饰和附属工程按主体工程的施工节点支付方式进行工程款支付;工程全部竣工验收合格时累计支付至总价75%;竣工结算交付后个月内支付至总价95%;其余5%留作质保金,1年保修期满,无承包范围内的质量问题时一次性付清。

六、 双方权利义务和职责

1、甲方的职责

(1)负责除本合同约定由甲方负责采购的施工辅助材料外的全部材料提供;

(2) 负责监督管理乙方施工,以及业主、监理等上级领导部门检查验收工作;

(3)负责对乙方申报的施工进度款进行审查和拨付等所有相关工作;

(4)负责提供施工设计图纸和技术交底。

2、乙方的职责

乙方负责本工程设计施工图范围和图纸会审记录内劳务人工费用和所有施工机械、文明施工、施工管理等费用总包干承包和组织施工,即包含下列内容:

(1)施工图范围内所有施工人员劳务人工费用(含水电安装预埋费用);

(2)完成施工图所有设计内容的一切机械设备、施工用具和机具、模具架料及其铺助材料,模具架料及其铺助材料自备,(机械设备如塔吊、提升机、搅拌机等;施工用具如钢筋、模工、水电工、砼工机具等;模具架料及其铺助材料如钢管及扣件、模板、安全网以及钉子、铁丝、绑扎丝、电线和灯(施工操作工作面内)等);

(3)负责安全文明施工管理,强化安全措施,并承担投入此项工作的材料设备费用,即:①安全文明施工管理工作,如安全教育、专职安全员管理等;②安全保证措施的人工、安全设施:如安全帽、安全带、安全网以及劳保用品等,其他项目施工涉及的安全设施、材料(如外架和架板高凳等)应无偿使用;

(4)负责本工程临设搭拆人工费用;

(5)负责本工程承包范围内的施工管理费用,即①施工组织工作安排;②指导工人按图施工,并检查其质量合格,交验甲方以及监理或业主;③本工程按图施工抄平放线;④本施工内容以及相关安全文明施工管理,工程材料管理及保卫工作费用;

(6)负责本工程承包范围内的人员施工安全保险费用,应达到不记名100万元保险金额,承包范围内直接的、间接的(含提供安全设施所引起的)一切安全事故均由乙方负责;

(7)负责配合有关施工项目的配合费用;

(8)负责本工程承包范围内的以及相关成品保护等费用;

(9)负责相应工程的进场材料及使用临时设施材料的御货。

3、相关权利义务

(1)施工期乙方必须遵守甲方一切管理制度,服从甲方监督管理,否则甲方有权对乙方进行处罚;

(2)乙方必须加强安全管理,全体职工自觉按安全管理制度施工,在施工前要进行质量安全交底,坚持班前教肓,严禁酒后作业,严禁违章施工,保证达到安全文明施工检查(现场部分)合格,否则,出现的一切后果均由乙方自行负责,甲方有权对乙方人员予以处罚。上班不戴安全帽罚款50元/人次,高空不系安全带罚款200元/人次;

(3)乙方在施工期间应按月优先支付工人工资,并接受甲方的监督,严禁出现拖欠工人工资闹事,否则甲方有权对乙方罚款10000-20_0元/次;

(4)乙方应爱惜甲方材料,严禁浪费材料,注意成品保护,否则,甲方有权对乙方罚款5000-10000元/次;

( 5)乙方必须文明施工,严禁出现打架斗殴,否则甲方有权对乙方罚款500-1000元/人次;

(6)乙方应抓紧时间施工,因乙方原因造成工期延误或影响其他工序施工,造成业主和公司对甲方处罚,以及给予第三人的赔偿,乙方必须赔偿甲方相应损失;

(7)若因业主方资金不到位給乙方造成损失按业主方給甲方劳务部分的赔偿额度直接支付給乙方;

(8)合同有效期内发生的安全责任事故概由乙方负责承担。

七、违约责任

1、出现下列情形之一视为乙方违约

(1)乙方未经甲方同意,连续停工达到10日以上;

(2)乙方超出本合同约定工期达到15日以上;

(3)乙方因资金不到位,拖欠工人工资,导致施工人员不足,施工进度严重滞后,影响竣工交付:

(4)乙方因组织施工和管理不善,出现重大安全责任事故;

(5)工程施工不按规范要求进行,导致质量验收不合格或重大返工损失;

(6)法律规定的其他违约情形。

2、出现下列情形之一视为甲方违约

(1)业主单位拨付工程款后,甲方未按合同约定支付乙方施工进度款;

(2)甲方收到乙方竣工验收资料后,不及时组织验收和竣工决算;

(3) 法律规定的其他违约情形。

3、违约后果

(1)任何一方单方违约,违约方须按本合同标的总价款的10%向守约方承担违约金;

(2) 任何一方单方违约,守约方有权单方解除合同;

(3)乙方违约,其所交履约保证金甲方不予退还。

八.本合同甲乙双方签字盖章后生效,一式四份,双方各持二份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

工程合同协议书模板篇5

甲方:乙方:

由于工程施工需要,甲方把以下工程承包给乙方进行施工。依据《中华人民共和国经济合法》暨《中华人民共和国建筑法》以及建筑施工管理条例、施工规范,经过甲乙双方充分协商,达成以下条款,双方必须严格遵守。

一、工程地点及名称

1、工程地点:

2、工程名称:

二、承包内容价款以及工期

1、承包内容污水站全部土建工程

2、工程造价 一次性包死。

3、工程工期:自开工 内完成承包全部承包内容。

三、付款及质量

1、污水地底板验收合格后付30%,主体验收合格后付至70%,发包方进行竣工验收合格后付至95%,其余工程款待工程保修期满一次性付清。

2、工程质量:合格

四、甲方责任:帮助乙方解决水源电源,协助乙方解决施工现场出现的问题,给乙方提供施工图纸并交底。

五、乙方责任,严格按照施工图及相关规范进行施工,必须遵守安全文明施工相关规定,承担因为安全和质量造成的责任和费用。

六、保修期及质保金。

1、保修期:发包方竣工验收后日历天共计六个月。

2、质保金:承包总价的10%为保修金,保修期满后付清全部承包价款。

4、合同生效日期:合同生效日期双方签字后立即生效,保修期满质保金付清自行失效。

甲方: 乙方:

签字:身份证号:

日期: 日期

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