外科手术病人相对较多，也就学到了术前术后的相关知识。术前准备有心理疏导和肠道准备、饮食指导。术后生命体征监测、切口观察、协助咳嗽排痰、观察输液量及输液速度、各种引流管的护理、尿管的护理、饮食护理以及术后并发症观察和护理等等。在日常工作中，就要求我们更耐心地去与她们交流与沟通，只有这样，才能更好地提高护理质量，让病人信任我们工作。由于外科的节奏比较快工作比叫忙。琐碎。记得刚到外科时我还不适应，为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向老师请教，向同事学习，自己摸索，在短时间内便比较熟悉了外科的工作。了解了各班的职责，，明确了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清楚的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。

通过近一年的学习，除熟悉了科室的业务知识外，我还很注意护士职业形象，在平时工作中注意文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时仪表端庄、着装整洁、发不过肩、不浓妆艳抺、不穿高跟鞋、响底鞋、礼貌待患、态度和蔼、语言规范。认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，积极参于医院组织的医疗事故处理条例学习活动，丰富了法律知识，增强了安全保护意识。在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，平时坚持参加科室每周五的业务学习，护理人员三基训练，在近一年的工作中，能始终坚持爱岗敬业，贯彻"以病人为中心，以质量为核心"的服务理念，提高了自身素质及应急能力。

当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。

在即将过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长和带教老师给予的、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。在即将迎来的****年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。

在外科的心得体会篇2

两个月的神经外科实习生活转眼就要过去了，这两个月的时间让我收获颇丰。虽然每天都是忙忙碌碌，但是让我觉得很充实，也学到了不少的东西。神外的病种错综复杂，包括车祸等原因导致的各种颅脑损伤，脑干损伤，脊柱损伤等等，很多病人都有神志不清，躁动，昏迷等的表现，因此，不同于其他的外科科室，这里有专门的监护室，收治那些危重病人。

神外的手术特别多，而且基本上都是些大手术，因此术后护理就显得尤为重要，密切观察生命体征，保持引流管的通畅，保持病人正确的体位，严格记录出入量，这些都很重要，一丝也不能疏忽。这两个月的时间我主要学习了尿道口的护理，雾化吸入，膀胱冲洗等，短短的时间让我感受到了科室的温暖，对待病人就像对待自己的亲人，就拿早晨扫床来说，认真观察病人有无不适，床铺是否保持清洁，及时更换污染的床单，帮助病人翻身，保持舒适的体位，我想很多时候，我们对病人的服务就体现在这些小事情上。另外我发现我的理论知识还存在很多不足之处，有时候对病人家属提出的各种疑问无法细致的解答，感到非常惭愧，还应该加强理论知识的复习，另外要多了解本科室的常用药物及用药适应症，不良反应，注意事项等，这样才能更好的为病人提供帮助。

另外感谢本科室护士长和各位带教老师的指导和帮助，让我能有更大的进步，今后我将通过更加努力地学习来不断充实自己，请各位老师监督。

在外科的心得体会篇3

短短一个月的泌尿外科实习生活已接近尾声，回顾这段时间的实习生活，我感受很深。在泌尿外科实习期间，通过宋玲老师的帮助和指导以及自己的实践，我熟练掌握了泌尿外科各项规章制度，认真学习了膀胱冲洗、静脉造影穿刺术、尿道口护理、留置导尿术等专科护理操作，严格遵守泌尿外科要求的无菌操作原则，进一步规范熟练了静脉输液，皮下注射、皮内注射等基础护理操作.认真履行实习护士职责严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,,将理论与实践相结合,实习期间,始终以"爱心,细心,耐心"为基本,努力做到"眼勤,手勤,脚勤,嘴勤"全心全意为患都提供优质服务,严格执行三查七对，严格遵守科室制度，按时参加护理查房，,通过自己的亲手实践，我学到了很多教科书上没有的知识 .

在泌尿外科每一个环节都是不可忽视的部分对我来说每个部分都是一种考验和一份不可多得的宝贵经验。在这个法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强的今天，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，这就要求现代护理质量更加全方位、全过程的让病人满意，护理人员不仅需要懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，还须使自己的理论水平与实践水平有一定提高.

通过这段时间的实习，我特别感谢各位老师前辈的悉心指教，我会牢记她们以身作则的优良作风，谨慎严谨的工作态度,并将不断鞭策自己，不断提醒自己，努力改善自己的不足之处，保持自己的优点，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务．争取在今后的工作中，取得更大的进步。

在本科室实习期间，我能严格遵守科室的各项规章制度，不迟到，不早退.对于各项操作能独立的完成.在这个科室实习期间我上过监护室也上过连夜班.我清楚的知道监护室的责任，

也知道上连夜班的辛苦 .在这个科室实习期间我跟着我的带教老师大多数是上手术，见到的大多数病人都是急性的，而且是要马上手术的，在手术室里，无菌观念是很强的，我们要对病人负责，也要对我们负责，第一次上手术我的带教老师就给我从刷手，穿无菌衣，戴无菌手套都给我细心的讲了一遍，现在我上手术这些对我来说都是很轻松地。我上过的手术有急性阑尾炎，急性胰腺炎，肠梗阻，胆结石。每天我们的任务就是给病人行膀胱冲洗，换引流袋呀，给伤口消毒呀等等，有时间就到病房观察病人的病情变化，看有没有其他的并发症出现，对于监护室里面的病人要时刻观察他的生命体征外，还不能断药。在这里我有时还给病人测量血压，就是打甘露醇和甘油果糖.总之就是不停的在各个病房中穿梭，以便了解病人的病情变化，早发现问题，早给我的带教老师提出来，然后和老师共同商量早解决。每天虽然人还是觉得很累.，但是我的心里却很踏实。

在实习过程中本人严格遵守医院规章制度认真履行实习医生职责。严格要求自己尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到、不早退，踏实工作，努力做到医务工作规范化，技能服务优质化，将理论与实践相结合并做到理论学习有计划，有重点，以爱心细心耐心为基本，努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤。想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记医生职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务．我希望在以后得学习期间不断得充实自己，早而成为一名合格的医务工作者。

在外科的心得体会篇4

来心胸外科已经第四个星期了，转眼又要离开了。在离别中遇见。这句话用来说我们太适合但是了。总是在离开，又总是在遇见。告别熟悉的老师，到达新的环境。或许只有离开才能遇见吧！我明白这是一种成长。

在心胸外科我学到了很多东西。我的带教老师是一个个性勤劳，认真而负责的一位老师，还记得来科室的她对我说的第一句话便是“让我们共同学习！”心胸外科是接触的第一个真正好处上的外科。由于上个科室是呼吸内科，与之比较下让我真正的感受到了内科和外科的差别。在内科治疗多为保守，同样是肺癌的.病人，在心胸外科大多数会进行手术治疗，而内科的治疗就相对保守多半会选取化疗或者放下治疗。

在呼吸内科时几乎没有碰到过手术病人，而在外科就恰恰相反，手术病人很多。个性是心胸外科，一般手术较大，通常手术后很少有直接回病房的，通常都是送到icu观察，待病情稳定后再送回病房。在心胸外科最常见的是气胸，其次是肺占位、心脏病人（以室间隔缺损，主动脉关掉不全较为常见）然后就是食管癌的病人。食管癌的病人术前术后的差异较大，术前就医时可能就是单纯的咽不下东西，觉得吞咽困难，术后病人一般需禁食一个星期，这一个星期病人会比较难受，因为伤口疼痛，加上食管癌手术将胃上提到胸腔，可使肺受压，易发生肺不张。患者可能出现烦躁不安，呼吸困难、胸闷、气促等症状。我们应鼓励并协助患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，帮忙患者翻身、拍背。若患者呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、氨溴索等行超声雾化吸入，已到达稀释痰液的目的。通常术后一个星期病人病情稳定后，逐渐开始进食，病情的恢复就会较为顺利了。还有在外科的输液滴数并不会像呼吸内科控制的那么严格，因为呼吸内科大多数为老年患者。心功能不那么好，而外科除了心脏病人的滴数需严格控制外，其余的病人基本上能够滴个70滴左右。

在心胸外科见到了许多因气胸插管而进行胸腔闭式引流的患者。虽然之前在呼吸内科也有见到过，但是并没用真正的处理过。在心胸外科，老师除了教我如何看水柱的波动决定是否堵管的标准，还教我如何更换胸腔闭式引流瓶，如何更换引流袋等等。让我学到了很多。之前在别的科室我每一天对于自我要干的事情没用一个概念，在赵老师的指导下明白了自我每一天的工作，而不是像从前那样盲目的依靠老师了。老师平时做事很严谨，对待我的要求也很严格，虽然常常被老师说的很沮丧，甚至有些怕老师，心里埋怨老师。但是回家后仔细想想老师的话我又得到了收获。十分感谢老师带给我的成长，虽然我不是您最优秀的学生，但是您带给我的，确实一笔无法衡量的财富！

未来一向在路上。愿明天能够做的更好。加油！

在外科的心得体会篇5

实习是每个医学生必要不可缺少的学习阶段。作为一个在临床经验上十分欠缺的初学者，除了自己的带教老师外，病房其他的医师、护士和患者本人都是值得请教的老师。因此，我保持谦虚、认真的学习态度，积极参加病房所有的学习、医疗、讨论等活动，从最基本的查体、病程记录做起，逐步磨砺自己。

在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。此外，还进行基础护理方面带教，如对病人术前、心理护理和生活护理。

首先使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。影响中心静脉测压值的因素:①零点的测定;②卧位腋中线的第四肋，半卧位腋前线的第四肋;③病人必须在安静下测压;④测压管必须保持通畅，确保导管在腔静脉或右心房;⑤应用呼吸机peep时，必须减去peep值，才是真正的中心静脉压。同一时间由老师和我分别测压，对比我测量的准确性。注意无菌，避免从测压管注入血管活性药物，并确保管道通畅在位。

在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其临床工作中分析问题、解决问题的能力。

通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。

随着医学科学的发展，先进电子仪器在临床的普遍应用，这对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和重症监护的技能。我在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能，对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。实习过程中，我了解操作的目的、意义，操作注意事项和操作不当的危害性，其次才知道有的操作必须亲身体验，才能掌握技巧，熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。

在实习当中。我始终以实事求是的观点，严格要求自己，从一点一滴做起，因为这是对患者、对自己、对社会、对科学负责。

在外科的心得体会篇6

x月，新生已经开学，转眼间我们也结束了第二个科室的实习，不禁觉得日子过得好快，回想在学校无忧无虑嬉皮笑脸学习的情景仿佛就在昨天，一转眼就是两个科室。那些温室里的花朵们，在经历两个月的洗礼后，渐渐成长起来了。从第一个月的认识了解医院，接触病人，与病人沟通到第二个月大范围的动手操作，在这两个月里我们每天都会有收获，虽然我们一路上我们也跌跌撞撞，但我们但对自己工作格外认真，我们遵守医院的管理规定，我们尊敬师长团结同学，我们也不迟到、不早退，我们对待病人和蔼可亲，态度良好，我们渐渐从一个在校学生的主角向实习护士主角过渡，总体上成长了不少，在这条成长的路上，我们都有自己的收获。

在泌尿外科实习的这个月里，我们实现了技术上的跨越，之前在妇产科期间，老师对我们人文素质和理论知识的较多，与此同时我们动手机会并不多，完成了产科的'实习时，我们的基础护理操作依然很薄弱，很幸运，我们第二个科室到了泌尿外科，我们的老师对我们很有耐心，在这个科室里老师每天都指导我们进行各项基础操作。无论是简单的扫床，铺麻醉床，发放药物，配液，换液，测量生命体征还是静脉钢针，留置针的穿刺，静脉采血，肌肉注射，导尿，尿管护理，更换引流袋，会阴冲洗，膀胱灌注，膀胱冲洗等操作，老师都一一指导，一开始我们很慢，但是，老师从来没有嫌弃过我们，每次操作后都会指出我们在其过程中可以完善的部分，并让我们加以改正，我们没有辜负老师的期望，很快的，我们的操作渐渐熟练起来，尽管这个过程中我们也会出现一些小问题，但我们很努力的提升自己。我依然记得，初入科室的时候，我们静脉穿刺打不上病人，我们为了少让病人挨扎针，我们在老师允许后，我们回到宿舍相互练手，我们去翻书，看如何进针，我们录视频，自己观察自己的错误在什么地方。就是这样，我们的准度和速度大幅提升了，我们在病人面前不再畏畏缩缩，我们变得自信勇敢，当穿刺成功时，病人露出满意的神情，便是我们开心和幸福的源泉，那一刻我们深深的感到我们的付出是有收获的，我们是有价值的。

在操作不断熟练的同时，我们在护患关系上我们也下了功夫，我们对每一个病人都和蔼可亲，我们对病人认真负责，严格三查八对，我们不断的学习泌尿外科的专科知识，尽自己所能为病人做健康，我们也时常和病人开开玩笑，聊聊天。因此，尽管我们是实习生，但病人却也很信任我们，在出院的时候，有不少病人专门跑到护士站，向我们实习的同学道别，那一刻我感觉自己充满了成就感。在做好护患关系的同时，我们也与带教老师，同学保持良好关系，我们与老师亦师亦友，老师给我们指导，我们也心怀感激，我们努力把老师教的知识与技能做到目前能做到的，我们也乐于帮助老师跑腿，我们对知识求知若渴，老师也恨不得将自己所学倾囊相授，在这个科室中我们始终与老师保持良好关系。在同学关系方面，我们更加意识到我们是一个整体，那种团队的观念意识，突然变得很强烈，无论是在做小讲课，护理查房还是操作时我们都格外认真，因为我们是昆明医科大学护理学院的学生，我们是云南省的医学院校的学生，我们不能被其他本科专科的同学比下去，在这个信念的驱使下，我们格外团结，我们也不负使命。

实习是一段让人印象深刻锻炼人的时光，在这段时光里，我们定将保持初心，继续努力，既充实理论与操作又处理好自己和同伴、带教老师、护士长、医生及病人和家属的关系，在充满机遇与挑战的11个月里努力成长，努力进步，最终成为一名优秀的护士，传承南丁格尔之光，在今后的日子里也继续努力不负韶华！

在外科的心得体会篇7

转眼间，在乳腺科为期四周的实习已告一段落，走时还真有些不舍，尤其是对我的老师：苏烦。这三周在她的带教下，我学会了很多专业知识和操作技能，她待人很和善，性格豁达，做事认真，熟练。

第一天去的时候，对一切都很陌生，第一步就开始要熟悉环境，知道用物都放在哪里，避免用时乱找。再就要注意床位，保证哪床按铃，就能准确的前往，不必到处串。基本上第一天就是熟悉环境，后来几天老师就开始放手让我独自去做一些操作，病人对待我们实习生也很和善，都会放心的让我们动手去做，在这里也要谢谢他们！

在这个科室我学会了：更换制作引流瓶，负压吸引，留置针注射，静脉注射，配药，更换picc，给氧，填写护理的各种治疗单，等……

过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬领导，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，认真学习，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的护患关系。

操作中严格遵守科室制度，跟随护士长参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练地进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查八对，能做好患者术前准备及与带教老师一同指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决。通过学习，我的理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，我将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。

在外科的心得体会篇8

文/樊荣

近日，一篇强烈呼吁简化病历的文章刷爆了医务人员的朋友圈。文章引发了很多医务人员的共鸣，说出了大家在临床工作中的心声，尤其是那些终日疲于病历书写的低年资医生们。医生几乎都是从那个阶段一步步走过来的。当自己经历过后，回首当年往事的时候，是充满怨恨，恨不得早日废除万恶制度，还是心怀感激，感怀于历经磨砺之后的成长收获呢？想必不同的人心中都有着不同的想法。只不过，在炉火正旺的时候，还是不适于泼一盆冷水。但当不愠不火的时候，还是倡导冷静、理性的思考。

一、病历的属性和目的

根据《病历书写基本规范》，病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历，是写给患者的，是患者的诊疗记录，记录着患者在门急诊或住院过程中的诊疗行为。门急诊病历由患者保管，住院病历由医疗机构负责保管。诊疗记录的属性要求病历书写必须如实。

病历，是写给科研人员的，是进行科学研究的原始资料。医学的不断发展，正是建立在无数个患者诊疗经历的基础上，不断总结经验教训、探寻出医学的适宜诊疗方法。科研资料的属性要求病历书写必须全面。

病历，是写给保险机构的，是进行保险理赔的依据。无论是国家提供的基本医疗保险、生育险或是新农合，均需要以病历作为报销理赔的依据，以确认诊疗行为和医疗花费的真实性、合理性等。报销依据的属性要求病历书写必须详细。

病历，是写给司法人员看的，是进行鉴定或诉讼的证据材料。2002年，《医疗事故处理条例》将病历赋予了更高的地位，成为了医疗事故技术鉴定的材料。而且，同年最高人民法院发布了《关于民事诉讼证据的若干规定》，其中规定了医疗行为侵权诉讼的举证责任倒置原则，从侧面对病历书写提出了更高的要求。也正是根据以上规定，原卫生部于当年印发了《病历书写基本规范（试行）》，用以规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。鉴定材料与诉讼证据的属性要求病历书写必须规范。

其实从根本上看，病历，是写给医务人员自己的，是日常诊疗思维的记录。在繁忙的临床工作中，一名临床医生会负责多名住院患者。不同的患者具备不同的病情及诊断，采用不同的诊疗方案，显示了不同的诊疗效果。如果没有较为详细的诊疗思维记录，则在临床工作中会缺乏连贯性，并且很可能会遗漏或忽视一些病情变化而未及时处理。诊疗思维日志的属性要求病历书写必须合理。

因此，正确认识病历书写，将其当成医务人员的思维日志，而不是每天的日报，那么也就不会被认为是沉重的负担。

二、病历的主客观性质

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，一般认为，患者的病情描述是客观的，而医生的诊疗思维是主观的，所以将病历划分为客观病历和主观病历两类。

具体而言，门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料属于客观病历，除此之外的如病程记录、会诊记录、疑难病倒讨论记录、死亡讨论记录等属于主观病历。客观病历可以复制，而主观病历则只能封存。

原文中提出，“多数的病例是诊断明确，有明确的治疗方案的，病史应该是标准化，结构化，电子化的，应该是以客观病史为主的，不应该有太多的主观病史内容”。

首先我对“多数病例是诊断明确”的这个结论感到着实的害怕。因为见过了太多的由于过于自信而发生的误诊误治。实践中，往往最终导致误诊误治的原因不是由于技术，而是由于医生内心。松懈、同情、自信等，使得医生不能冷静全面地去面对病人、诊治疾病。病人的疾病通常不是按照教科书式的表现，所以我们要像破案一样抽丝剥茧、去伪存真、探索真相。“多数病例诊断明确”，我感到更多的不是自信，而是风险。

其次，即使相同的诊断，其治疗方案也有多种。这在临床中太常见了。而且随着科学技术的革新，治疗手段日新月异，不断推陈出新。目前国家所倡导的大力发展转化医学，就是在促进科学技术向医学应用转化。

另外，病史包括入院记录、病程记录等。入院记录中的现病史因人而异，不可能客观标准化。而且对于病程记录，如果将其标准化、结构化、以客观内容为主，则病程记录也便失去其主观属性。表格化只应适用客观病历，不适用于主观病历。

三、当前病历书写突出的四个问题

(一)简略

我们在倡导病历简化，但在实际工作中，有的病历书写其实已经处于简略而无法实现病历书写的目的和要求了。临床工作中经常被抱怨的就是至少三天一次的病程记录。部分医务人员认为，对于病情稳定的患者，三天一次的病程没有记录的必要，从而导致“三‘铜钱’”（症状同前，查体同前，治疗同前）病历频频出现。

而根据《病历书写基本规范》的规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。而反观医务人员的日常病程记录，其实并不规范，也并不全面。有些人可能认为这些并不重要，并且没有需要书写的内容。但从事医疗纠纷处理多年发现，很多医疗纠纷往往就是在看似稳定的住院过程中暗藏隐患，而医务人员没有认真履行查房，最终待到疾病发作时已为时已晚。也正是因为查房的疏忽大意没有发现，因此在病程中也就没有相关记载。在鉴定或诉讼过程中，被认定未尽到充分的注意义务而存在医疗过失。这样的案例不胜枚举，应该是临床医务人员的深刻教训。而且，一旦我们能够认真地进行查房就会发现，其实每天患者的不同需求主诉、病情变化、定期复查情况、治疗的变化以及我们对患者的分析，不是无所可记，而是理应记录。

有人说，有的疾病无法书写鉴别诊断。其实，鉴别诊断才是整个首次病程记录中最精华的部分。因为它是辩诊思维的体现，是展示医疗水平和经验能力的核心环节。准确诊断是适宜治疗的前提。如果诊断是错误的，那么治疗便是徒劳的，甚至是有害的。另外，《病历书写基本规范》中规定，“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析”。对于诊断十分明确的疾病并非必须进行鉴别诊断。

有人说，上级医师查房没有内涵，所以在上级医师查房记录中常常出现“某主治医师同意诊断、治疗”。在《诊断学（第7版）》中，明确说明下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。

(二)重复

有人说，在现在的病历中，病史看上去都差不多。这确实是一个较为普遍的现象。尤其是当信息化走进医疗机构，打印病历替代了手写病历，此类现象便越来越常见。年轻的医务人员“ctrl+c”和“ctrl+v”技术运用越来越娴熟。通篇病历看上去确实差不多。但这样的病历除了说明医务人员按时完成病历书写之外，对于科研材料、鉴定与诉讼证据和思维记录方面均无明显实际效用。

(三)潦草

在打印病历普及之前，医生的病历书写最严重、最被诟病的不是前两个问题，而是潦草。这个问题随着计算机的应用逐步得到好转，但在计算机并未普及的门诊病历书写上仍然存在。《病历书写基本规范》第六条规定，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。但很多医生对此事并不重视。

然而残酷的现实是，截止目前已有多起由于书写潦草的“天书病历”，难以辨识而引发的法律诉讼。法院认定医疗机构的行为违反了《病历书写基本规范》关于“文字工整、字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情理解，未能达到告知说明的医嘱目的，存在告知不足的医疗过错，最终承担了相应的赔偿责任。

(四)延迟

在信息化普及之后，由于复制粘贴的便捷性，关于病历延迟书写的情况在临床工作中发生率逐步攀升。本应至少3天一次的日常病程记录，实际上可能会被拉长，有时会出现临患者出院前突击补病历的情况。而这种行为严格上讲，已涉嫌伪造病历。因为标识的时间和实际的时间并不一致，且仅凭回忆记录的病程也可能不是当时的实情。

综上，在病历书写上，应是因做的不好而需加强，而不是因做的不好而简化放弃。

四、病历书写的意义

在临床工作中，高年资、高级别、高职称的医生是很少写病历的，而病历书写的主力军是低年资医生。同时，低年资医生也是需要在临床工作中通过训练积累经验、增长知识的新生力量。病历书写，为锻炼低年资医生的诊疗思维、树立整体疾病观、规范诊疗行为、增加临床经验均是大有裨益的。

有人说，医务人员当前学习的机会很多，互联网、手术录像、个案报道等等，可以不通过病历书写这种落后的形式。但若想成长为一个合格的医生，是不可能脱离了临床实践，而只靠书本录像就能成功的。而病历书写就是临床实践训练的重要方法之一。它对于医师的成长起着关键性的作用。

为自己也是为别人。我们都有可能收治自己曾诊治过的患者，我们也都有可能接受别人转来的患者，当我们看着那没有任何参考价值的病程，我们又情何以堪。

医学在飞速的发展，而且其他行业也在促进医学的革新。医务人员觉得每日查房、出门诊、看病人各个都要询问查体很辛苦，就去拥抱互联网；觉得病历书写辛苦、繁琐，就倡导全面推行表格化病历。然而在《诊断学（第7版）》中，对于表格式住院病历的介绍提出，表格式病历设计应根据病历规范，结合专科病种特点和要求，选派高年资临床专家负责研究设计，报卫生行政部门备案审批后使用。表格式记录简便、省时，还能避免项目遗漏，但仅限于系统回顾、体格检查、辅助检查结果等客观性内容，而对于主诉、现病史等主观性内容，是不能够采用表格式病历的。

前几日看到一篇网帖，叫做《看到日本医师的这份手术记录，我震惊了！》。其中这名医师所绘制的手术记录图精美绝伦，清晰明了。有人说，以中国目前的工作量，医生手术已经很辛苦了，让医生去认真画图行不通，也不现实。但检索文献却轻易发现，在2015年，中华医学会外科学分会外科手术学学组在西安发布了《倡用图文外科手术记录专家共识》。其中，无不细致地阐述了提倡使用图文手术记录的原由、要求和规范。有37位业界的外科手术大师联名讨论起草了该专家共识。

想必，在他们的心中，这本就是一名医生应该努力做到的事吧。

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